LTA Antistollingszorg
LTA AntistollingszorgMenu

Laag-hoog complexe antistolling

Laag complexe antistolling

  • Chronische antistolling met één middel (DOAC of VKA) bij atriumfibrilleren.
  • Initiëren antistolling bij diepe veneuze trombose (DVT) of oppervlakkige tromboflebitis.
  • Verlengde antistolling (> 3 maanden) bij VTE (NB: indicatiestelling is reden voor overleg - zie hieronder).
  • Primaire en secundaire preventie atherosclerotisch vaatlijden met één TAR.

Toelichting laag complexe antistolling

Antistollingszorg is veelal hoog-volume en laag-complex. Tegelijkertijd is ook bij laag complexe antistollingszorg aandacht en controle nodig. Er moet altijd medicatieoverdracht zijn en de indicaties voor de antitrombotica moeten bij alle betrokken behandelaars duidelijk zijn. Bij laag-complexe patiënten kan zowel de huisarts als medisch specialist voorschrijver en behandelaar zijn en regie houden over antitrombotische medicatie. Kern bij de keuze omtrent regie is voldoende kennis en ervaring met antitrombotische zorg, naast inbedding in een overlegstructuur met consultatie of verwijzing naar een expertisecentrum antistolling bij hoog-complexe zorg.

Regionaal moet worden afgesproken wie de rol van behandelaar bij laag-complexe antistolling heeft, bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist in het ziekenhuis of de huisarts in de eerste lijn. . Traditioneel spelen trombosediensten hier een belangrijke rol, met name (in de meeste regio’s zelfs alleen) bij VKA-behandeling. Transmurale afspraken, lokale kennis, expertise en ervaring zijn leidend. Duidelijkheid over wie de behandelaar is, is belangrijk om vermijdbare bloedingscomplicaties te voorkomen.

Altijd moet duidelijk zijn, zowel voor de patiënt als voor de arts, wie de behandelaar is in de antitrombotische behandeling, inclusief tijdens het peri procedurele proces. De duidelijkheid over regievoering kan worden bewerkstelligd door een tijdige uitwisseling van informatie (brieven, inclusief het actuele medicatieoverzicht) tussen de betrokkenen (huisarts, verpleegkundig specialist, praktijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, mondzorgverlener, apotheker, trombosearts, medisch specialist). De belangrijkste taak van de regiehouder is het borgen dat de follow-up afspraken, zoals beschreven in de tabel omtrent follow-up (DOAC of VKA), worden uitgevoerd, én aanspreekpunt zijn voor vragen. In de praktijk zal dit voor de meeste patiënten een jaarlijkse controle betekenen, tenzij de nierfunctie terugloopt. Deze jaarlijkse controles kunnen, als deze plaatsvinden in de eerste lijn, goed ingebed worden in ketenzorgafspraken rondom cardiovasculair risicomanagement.

Reden voor verwijzing naar medisch specialist

  • Indicatiestelling verlengde antistolling bij (vooral) idiopathische VTE.
  • Afweging voortzetten DOAC-behandeling bij patiënten met nierfunctieverlies (eGFR <30 ml/min); bij dabigatran eGFR <50 ml/min).
  • Frequente klinisch relevante niet-majeure bloedingen onder VKA/DOAC en/of TAR.

Toelichting reden voor verwijzing

Volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid bestaat een indicatie voor voortgezette behandeling na drie maanden bij patiënten met een idiopathische diepe veneuze trombose en longembolie (VTE). Als de huisarts de behandeling voor een DVT heeft geïnitieerd, is het goed om te overleggen met de specialist in de regio over de eventuele noodzaak om de behandeling te verlengen na 3 maanden. Dit is conform de NHG-richtlijn Diepe Veneuze Trombose en Longembolie, die adviseert om patiënten die voor voortgezette behandeling in aanmerking wensen te komen te verwijzen naar de internist. In de NHG-richtlijn uit 2015 is opgenomen dat de huisarts patiënten met DVT kan behandelen tot 6 maanden. Het NHG start op korte termijn een revisie van deze aanbeveling.

Zie referenties

Bij patiënten in de categorie ‘reden voor verwijzing’ kan de huisarts het recept accorderen, maar wordt aanbevolen om te verwijzen naar specialist in de regio voor een diagnose-therapie advies. De patiënt wordt dan gezien door een medisch specialist. Dit kan een eenmalig consult zijn of een consult dat bestaat uit enkele controle-afspraken tot dat een stabiele situatie is bereikt en de zorg laag-complex is geworden.

De nierfunctie moet bij elke patiënt die langdurige antistolling gebruikt minimaal één keer per jaar worden gecontroleerd. Afname van de nierfunctie maakt vaak, afhankelijk van het type DOAC, aanpassing van de dosering noodzakelijk. Bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie (CKD-klasse 4: eGFR < 30 ml/min/1.73m2) wordt geadviseerd geen DOAC te starten maar een VKA (voorafgegaan door LMWH bij acute VTE). Tegelijkertijd kan het zo zijn dat een patiënt bij start van de behandeling nog een goede nierfunctie had, maar dat deze gedurende de tijd langzaam onder een eGFR van 30 ml/min/1.73m2 komt. Vaak volstaat dan de aanpassing van de dosering, eventueel in overleg met de cardioloog of internist als de patient daar nog onder behandeling of controle is.

Tot slot kan de huisarts bij patiënten met frequente bloedingen overleggen met de specialist in de regio, en eventueel de apotheker, voor advies over eventueel beïnvloedbare factoren, bijvoorbeeld hypertensie, of aanpassing van de antistollingsbehandeling (duur, intensiteit, keuze middel, of interacterende medicatie).

Altijd moet duidelijk zijn wie de behandelaar en daarmee regievoerder is in de antitrombotische behandeling. De duidelijkheid over regievoering kan worden bewerkstelligd door een tijdige uitwisseling van informatie (brieven, inclusief het actuele medicatieoverzicht) tussen de betrokkenen (huisarts, verpleegkundig specialist, mondzorgverlener, praktijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, tandarts, apotheker, trombosearts, medisch specialist). De belangrijkste taak van de behandelaar is het borgen dat de follow-up afspraken, zoals beschreven in de tabel omtrent follow-up (DOAC of VKA), worden uitgevoerd, én aanspreekpunt zijn voor vragen. In de praktijk zal dit voor de meeste patiënten een jaarlijkse controle betekenen, tenzij de nierfunctie terugloopt. Deze jaarlijkse controles kunnen, als deze plaatsvinden in de eerste lijn, goed ingebed worden in ketenzorgafspraken rondom cardiovasculair risicomanagement.

Hoog complexe antistolling

  • Duur en indicatie alle combinatie-behandelingen VKA/DOAC met TAR of duale TAR-therapie of triple therapie.
  • Initiële antistolling bij longembolie.
  • Antistolling bij hartkunstkleppen.
  • Trombo-embolische gebeurtenis of recidief onder adequate antitrombotische medicatie (bijvoorbeeld herseninfarct of recidief VTE).
  • Herstart DOAC/VKA of TAR na majeure bloeding.
  • Elke noodzaak antistolling in de zwangerschap en/of kraambed.
  • Duur van antistolling rondom (electieve) ablatie en/of cardioversie bij atriumfibrilleren.
  • VTE op ongebruikelijke locaties (buiten long of been).
  • Antistolling tijdens chemo- of immunotherapie.

Toelichting hoog complexe antistolling

Patiënten in de kolom ‘hoog-complexe antistolling’ vallen primair onder de verantwoordelijkheid van de internist-vasculaire geneeskunde, internist-hematoloog, longarts, neuroloog, cardioloog, vaatchirurg, of een combinatie van deze specialismen. Dit betekent dat voorschrijven van medicatie en regiehouden over de antitrombotische medicatie bij hen thuishoort, tenzij nadrukkelijk overgedragen aan de huisarts met duidelijke instructies, als de huisarts zich hiertoe bekwaam en bereid voelt. Dit laatste scenario zal vooral optreden bij patiënten die al langere tijd relatief stabiel zijn en voor het onderliggend medisch probleem geen controles meer nodig hebben in de tweede lijn. Hierbij kan als voorbeeld gedacht worden aan stabiele antistolling na een hartkunstklep of chronische antistolling na een VTE op ongebruikelijke locatie (denk bijvoorbeeld aan een sinus trombose). De huisarts is niet verplicht deze antistollingszorg op zich te nemen, maar kan eventueel in overleg met de medisch specialist deze zorg overnemen. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat patiënten zich nooit statisch in een kolom bevinden; ze kunnen lange tijd laag-complex zijn, waarna ze ‘plotseling’ hoogcomplex worden, en omgekeerd. Dit vraagt om constante alertheid van alle partijen om te zorgen dat de patiënt zich in het juiste echelon bevindt.

Altijd moet duidelijk zijn wie de behandelaar is in de antitrombotische behandeling. De duidelijkheid over regievoering kan worden bewerkstelligd door een tijdige uitwisseling van informatie (brieven, inclusief het actuele medicatieoverzicht en (herhaal)receptuur en wie voor dit laatste verantwoordelijk is ) tussen de betrokkenen (huisarts, verpleegkundig specialist, praktijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, mondzorgverlener, apotheker, trombosearts, medisch specialist). De belangrijkste taak van de behandelaar is het borgen dat de follow-up afspraken, zoals beschreven in de tabel omtrent follow-up (DOAC of VKA), worden uitgevoerd, én aanspreekpunt zijn voor vragen. In de praktijk zal dit voor de meeste patiënten tenminste een jaarlijkse controle betekenen, tenzij de nierfunctie terugloopt. Deze controles kunnen, als deze plaatsvinden in de eerste lijn, goed ingebed worden in ketenzorgafspraken rondom cardiovasculair risicomanagement.